重疾险的等待期真的就是铁板一块吗?

——以涉及甲状腺结节、甲状腺癌的重疾险出险为例

消费者买了重疾险,后经过检查被确诊为癌症,但是向保险公司递交资料申请理赔,最终保险公司居然拒赔了,此类情况最近几年经常见诸于报端,笔者也经常接到类似咨询,笔者结合最近的一个亲自承办的案件,就前述情况,简要阐述之,以期作为以后大家处理类似情况的一个参考。

近几年,中国经济一片繁荣,老百姓在衣食住行各方面的需求都在不同程度上得到了满足和改善,随之而来的对自己或家人的身体的担忧逐渐增加,进而向商业保险公司购买保险为“自己或家人寻求一定保障也就顺理成章了”,因此为了迎合大众需求,各大机构纷纷入场,线上线下甚是热闹。

基本案情:年初笔者接到客户的咨询,客户称其在某保险公司投保了某类型的重疾险,承包范围包括:恶性肿瘤等。客户投保的时间在2017年10月份,在保险公司出具的保单中约定的等待期为180天,客户于2018年1月份参加单位组织的体检,体检报告载明发现甲状腺结节,2019年4月,当事人在广州某医院被确诊为甲状腺癌。治疗完毕后,当事人即按承保公司的要求向保险提交了理赔资料,随后2019年7月,保险公司向当事人出具拒赔通知,理由是等待期内出现保单载明的不承担赔偿责任的情况,进而拒赔。

经过详细的分析了当事人的案情,尤其是保险公司的保险条款,笔者建议当事人采取诉讼手段维护自己的合法权益,当事人接受了笔者的建议,委托笔者向广州某法院以保险公司为被告提起诉讼,在开庭日,经过与保险公司的律师的焦灼的庭审,经过笔者及搭档的有力争辩,最终主审法官采纳了我方的观点,获得法官的当庭判决,后保险公司提出上诉,二审法院驳回上诉维持原判,本案的结果基本达到起诉前当事人的预期,维护了当事人的合法权益。

意见建议:一、选择适合自己的保险产品。近几年流行大陆人到香港去买保险,事实上据笔者的经历来看,去香港投保,尤其是人身险这块,要求比大陆要高得多,也就是后续发生保险事故出险后被拒赔的几率也大得多。如果有投保需求而自己又不懂的朋友,建议找一个靠谱的保险经纪人,无论是财产险还是人身险,记住这里是保险经纪人,不是保险销售代表,在经纪人哪里,您可能会得到相对专业上的帮助。

二、慎重对待保险公司的保险条款。跟财产险相比,人身险的保险条款专业性更强,不但涉及到保险知识,还涉及到法律知识,更恐怖的是居然还涉及到医学知识。因此,朋友们在投保的时候,一定要谨慎的阅读保险公司的提供的您所投保的保险条款,对其中的承保条款、免责条款、定义条款搞不清楚的尽量搞清楚相应条款的意思,不要糊里糊涂的签字,还糊里糊涂的交保费,等到保险公司拒赔了还不知道咋回事。

三、超出自己能力范围之外的情况要及时寻求专业人员的协助,碰到拒赔的情况也是正常的,但是要根据保险条款分析拒赔是否合理。前面说到,保险条款里面特别是人身险的保险条款里面涉及到保险知识、法律知识,因此在选择保险产品之初,在投保的时候明确理解保险条款中的承保条款、免责条款的意思非常必要,在你想投保,然后面对各大保险公司的条款一头雾水的时候,建议您可以咨询下专业的律师、医师的意见,兴许在给你解惑的同时,还可以在保险产品的选择上给您一些中肯的意见。 

如果您已经完成了保险的配置而且已经出险,同时也向保险公司申请理赔,最终保险公司拒绝给您赔偿的时候,千万不要慌张,根据笔者的经历,大陆的保险公司有一个特点:通过拒赔来减损,通过诉讼来减损,通过和解来减损。保险公司拒赔、参与诉讼、上诉的重要出发点可能是为了少赔钱,因此通过专业的争取,前述每一个环节都可能向保险公司争取到利益。因此,以笔者过往的办案经验来看,当碰到拒赔的时候,尽快准备好保单和保险条款,咨询专业的律师,可能案子最终会有意想不到的结果。